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Diabetes

Fragebogen – speziell für Diabetiker!

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und füllen Sie diesen Fragebogen so genau wie möglich aus. Anhand Ihrer Angaben können wir Sie dann optimal beraten und Ihnen hilfreiche Tipps für Ihre Gesundheit geben.
Anrede HerrFrau
Nachname*  
Vorname*  
Straße und Hausnummer*  
PLZ*/Ort*  
Telefon*  
E-Mail*  
Körpergewicht   kg
Größe   cm
Alter   Jahre
Wie lange ist Ihnen Ihr Diabetes bekannt?   Jahre
Ist Ihnen Ihr Diabetestyp bekannt?   nicht bekannt
Typ-1-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Schwangerschaftsdiabetes
Rauchen Sie?   janein
Treiben Sie Sport?   ja, und zwar:
nein
Haben Sie neben Diabetes andere Erkrankungen?   JaNein
Nierenerkrankung
Neuropathie
Adipositas
Durchblutungsstörungen
Herz-/Kreislaufbeschwerden
Bluthochdruck
Augenerkrankung
Diabetischer Fuß
Haben Sie an einer Diabetikerschulung teilgenommen?   nein
stationär
ambulant
Kontrollieren Sie Ihren Blutzuckerwert?   nein
ja, Selbstkontrolle mit Harn
ja, Selbstkontrolle mit Blut
ja, durch den Arzt mit Harn
ja, durch den Arzt mit Blut
  Wenn 'ja', wie oft?
mal im Monat
mal in der Woche
mal am Tag
Benutzen Sie ein Blutzuckermessgerät?   ja, Produkt:
nein
Hatten Sie schon Unterzuckerungen?   janein
  wenn 'ja',
wie haben Sie darauf reagiert?


Welche Arzneimittel verwenden Sie?

Medikament1 Wann
Medikament2   Wann
Medikament3   Wann
Medikament4   Wann


Benutzen Sie Insuline?

Insulin 1 Wann
Insulin 2   Wann

Welcher Arzt behandelt Sie?  

Wann wurden zuletzt folgende Untersuchungen bei Ihnen vorgenommen?

Augen nie
  vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
Zähne nie
  vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
Blutdruck nie
  vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
Cholesterin nie
  vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
HbA1/HbA1c nie
(Langzeitblutzuckerwert) vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
Nieren nie
  vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
Füße nie
  vor einem Monat
  vor drei Monaten
  vor sechs Monaten
  vor einem Jahr
Haben Sie Hautprobleme? nein
  ja, folgende:
   

Welche Pflegemittel verwenden Sie?  
Nehmen Sie wichtige Nahrungsergänzungsmittel?
Welche?
  JaNein
Zink
Vitamin C
Chrom
Vitamin B
Andere, und zwar folgende:
   
 

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